特应性皮炎个体差异大,疾病负担沉重
特应性皮炎(AD)是一种特殊类型的湿疹,其症状表现多样,不同个体之间临床表现差异大,除皮肤干燥、湿疹样皮损和剧烈瘙痒等基本特征外,不同部位还会伴发一些特征性表现,如干皮症、唇炎、眶周黑晕等【1】。
AD患者往往面临巨大的身心负担,如生活质量受损、抑郁等,且疾病严重程度越高,影响越大【2】。尽管AD在临床治疗方面取得了不少进展,但大部分AD患者仍面临着病情反复发作、治疗不够规范、缺乏长期管理等诸多挑战【3】【4】【5】,有研究显示:相比疾病控制良好的患者,疾病控制不佳的患者负担更重【6】。中重度AD患者每年平均有18%-53%的时间出现复发【7】。 故选择合理的治疗方案以及药物是管理AD的重点。
通过阶梯式诊疗可实现“减少复发、长期控制”
AD治疗方案的制定需以治疗目标为导向,结合患者病情,综合权衡可选治疗药物的疗效和安全性【8】。
1
确立目标【1】【5】
目前AD的治疗目标是缓解或消除临床症状,消除诱发和/或加重因素、减少和预防复发、提高患者生命质量。由于AD的病程较长,期间可能反复发作,因此治疗目标可分为短期和长期两个阶段,短期目标主要是有效缓解瘙痒,改善皮损,提高生活质量;长期目标侧重于获得疾病的长期控制。
2
遵循阶梯式诊疗路径【1】【5】
在实际应用中,疾病严重程度仍是当前指南治疗的基础,方案遵循阶梯式诊疗路径(见图1)。其中诸如患者教育、皮肤护理、避免或回避诱发加重因素等非药物治疗应贯穿全程管理的始终。
3
定期规范评估的积极主动管理【5】
医患双方共同协作是AD随访管理的关键。医生主动管理:通过制定合理复诊周期,综合患者皮损情况和主观症状的改善情况及时进行治疗调整;患者自我管理:除按照医生的治疗方案进行维持治疗外,还需定期进行疾病评估和随访,配合医生调整方案,病情评估可通过拍照或日记等方式进行。
AD治疗是综合性的,其中药物治疗是重要组成部分,可分为外用药物和系统治疗药物。在药物选择上往往需依据患者病情和自身需求,那么到底如何选择合适的药物,才能达到疗效与安全双管齐下呢?
药物选择——常用外用药物【1】【9】
对于AD,外用药物是最基本的治疗方法,可直接作用于皮损部位,减轻炎症和瘙痒。常用外用药物可分为外用糖皮质激素(TCS)、外用钙调磷酸酶抑制剂(TCI)以及外用抗微生物制剂。外用药的皮肤吸收非常少(一般为1%~2%),只要正确掌握并规范使用,注意用药方法、频度、疗程、如何调整药物等,无需过分顾虑。
TCS为AD治疗的一线药物,初治应选用强度足够的TCS制剂,以求在数天内迅速控制炎症,改善皮损。当皮损控制后,应过渡到长期主动维持治疗,治疗药物选用中弱效糖皮质激素或者钙调磷酸酶抑制剂。TCI为二线用药,与TCS联合或序贯使用,更适合用于面颈部、乳房等皮肤娇嫩部位,褶皱部位以及肛门⁃生殖器部位等特殊部位。
药物选择——常用系统药物
传统系统用药大多“治标不治本”,且不适宜长期管理【1】【8】【9】
创新药物可为AD患者的长期管理带来新选择
近期多个新型疗法在我国获批上市:生物制剂(度普利尤单抗)、JAK抑制剂(乌帕替尼、阿布昔替尼),均被纳入《2022国家医保目录》【21】。这三种药物的医保支付范围有所不同:
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度普利尤单抗:对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者。
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阿布昔替尼:限其他系统治疗(如激素或生物制剂)应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度特应性皮炎成人患者。
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乌帕替尼:12岁及以上患者难治性、中重度特应性皮炎的二线治疗。
a) 机制方面:
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两者均为AD靶向治疗,但对应通路不同。生物制剂度普利尤单抗特异性靶向白介素4受体α(IL-4Rα)从而阻断炎症因子信号的传递进行调控【10】,而JAK抑制剂靶向多种细胞因子介导的信号通路,可影响多项人体生命活动【11】。
b) 安全性方面:
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多项临床研究显示在儿童、青少年和成人中重度AD患者中生物制剂具有一致的良好安全性和疗效,无已知的药物相互作用【12】。
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生物制剂在起始用药和治疗期间均无需常规筛查/监测,且生物制剂的适用人群更广泛,是国内唯一被批准用于6岁及以上中重度特应性皮炎患者的治疗药物【10】【13-20】
c) 获批适应症:
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按照美国FDA说明书的建议,在临床使用中应首选生物制剂,若对一种或多种生物制剂应答不佳或不耐受后再给与JAK抑制剂【22】。在中国获批的适应症中也同样标注:JAK抑制剂在系统治疗(包括生物制剂)之后使用【13】【14】。
d) 长期管理方面:
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生物制剂具有4年长期安全性数据支持,在成人患者中的安全性和耐受性良好【23】。
总结
AD个体临床症状差异大,疾病负担沉重,由于长期性复发性等特性,合理有效的长期管理对患者而言势在必行。其中对于药物的选择至关重要,需同时兼顾疗效和安全性,以便达到“降低复发,长期控制”的治疗目标!
REFERENCE
参
考
文
献
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【MAT-CN-2302300】V1.0批准日期:2023年2月
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